خوش آموز درخت تو گر بار دانش بگیرد، به زیر آوری چرخ نیلوفری را


نمونه شرح حال روانپزشکی

نمونه شرح حال روانپزشکی
شرح حال روانپزشکی

سیستم یکپارچۀ سازمانی راهکار




ID: علایم شناساننده

خانم مهتاب ج، 29 ساله، مجرد، کارشناس تربیت بدنی، معلم، متولد تهران و ساکن تهران، مراجعه به کلینیک تخصصی مهدیه

CC: شکایت اصلی

وقتی صحبت از خواستگاری و ازدواج می شود اضطراب و وسواس فکریم زیاد می شود و بشدت فکر شکست به ذهنم میاد و دچار استرس وحشتناکی می شوم.

HPI: تاریخچه بیماری فعلی

استرس، تپش قلب، ترس های بیمارگونه مرتبا در 3سال اخیر در وی دیده شده است. بخصوص در مواقع مصاحبه برای شغل و استخدام، کنفرانس و تدریس، حضور در مجالس عروسی و کلا صحبت درباره خواستگاران و ازدواج. هر چه سن رو به افزایش رفته است بخاطر خطرات بارداری در سن بالا و اینکه هنوز ازدواج نکرده ام مدام اضطراب او بیشتر میشده و از طرف دیگر تا صحبت از آمدن خواستگار میشده بشدت و بیمارگونه دچار تنش شده است.


سابقه قبلی روانپزشکی و طبی Past history

1- روانپزشکی(PPH)

از حدود 3 سال پیش علایم وسواس به صورت افکار و اعمال وسواسی ایجاد شده که تمرکز و عملکرد بیمار را بشدت مختل کرده و باعث مراجعه وی به کلینیک شده است. بیمار قبلاً هیچ دوره ای از این علایم را تجربه نکرده است.
در سال اول دبیرستان علایم افسردگی به شکل کاهش علاقه به درس و مطالعه و مدرسه رفتن و تنبلی در انجام کارها، کاهش اشتها، مشکل خواب، اختلال تمرکز و افکار خودکشی داشته که منجر به بستری شده و در دوره بستری که 1 هفته بوده درمان دارویی داشته. آلپرازولام و کلونازپام برای او تجویز میشده است. بعد از ترخیص دیگر هیچ دوره ای از این علایم را تجربه نکرده است.

2- طبی(PMH)

بیماری طبی در زمان حال وجود ندارد.
انجام آزمایشهای متعدد به منظور اطمینان از عدم بیماری انجام داده که همگی سالم بوده است.
3- سابقه مصرف دارو(DH): آلپرازولام و کلونازپام در نوجوانی موقع بستری که یک هفته بود و نیز تا 1 ماه بعد از آن.
4- سابقه مصرف مواد(SH): ندارد




شرح حال خانوادگی(FH)

وی فرزند اول خانواده است. سه فرزند هستند و دو برادر نیز دارد. برادر بزرگتر 26 ساله و دانشجوی ارشد رشته شیمی و بیکار است و برادر کوچکتر 23 ساله و دانشجوی ترم آخر کارشناسی و مشغول به کار است. پدر 54 ساله و شغل آزاد دارد و در سوپرمارکت مشغول است و مادر 51 ساله و خانه دار می باشد. رابطه اعضای خانواده با هم صمیمی نیست و انتقادها در خانواده مستقیم و بیشتر تخریبی است. ضمنا خانواده مذهبی هستند و سر این موضوع درگیری با فرزندان زیاد پیش آمده است.

سابقه بیماری روانی در نزدیکان بیمار: در خانواده سابقه ندارد اما عموی این خانم مراجع کننده سابقه صرع و بستری داشته است.
سابقه خودکشی در نزدیکان بیمار: ندارد
سابقه اعتیاد در نزدیکان بیمار: والدین و اعضای خانواده مصرف مواد نداشته اند اما در بستگان مصرف الکل و مشروب و مواد وجود داشته.


سابقه شخصی(PH)

1- تولد و پیش از دبستان

بیمار حاصل زایمان طبیعی بدون مشکل خاص بوده است. با شیر مادر تغذیه کرده است. اندکسهای رشدی و تکاملی طبیعی بوده است. اضطراب جدایی و مشکلات رفتاری وجود نداشته است. دو سال اول تولد وی توام با دعوای شدید والدین و قهرهای مکرر چندماهه بوده و صحبت از طلاق والدین زیاد بوده و اضطراب آن تنش ها قطعا به ایشان هم اثر گذاشته است.

2- دبستان و راهنمایی

در موقع رفتن به دبستان اضطراب جدایی وجود داشته است- در سن 7 سالگی و در چند هفته اول کلاس اول اضطراب و ترس و گریه نشان می داده که به مرور به مدرسه عادت کرده است - مشکلات رفتاری در حیاط مدرسه به شکل آزار و اذیت خیلی جزیی همکلاسی ها وجود داشته است- از نظر درسی وضعیت متوسطی داشته و همیشه نمره های متوسط می گرفته است.

در ورود به مقطع راهنمایی استرس زیاد و اعتماد به نفس پایینی داشته و قادر به برقراری رابطه دوستی با همسالان نبوده است. در این دوره بد رفتاری ها و مشاجره پدر و مادرش موجب اضطراب و گوشه گیری او می شده.

3- دبیرستان

در سال اول دبیرستان از نظر درسی بهترعمل کرده و با همسالان نیز رابطه خوبی برقرار کرده است. همزمان با دوستان صمیمی، به بلوغ رسیده و از همان زمان با جنس مخالف رابطه برقرار می کرده است. یک دوره کوتاه مبتلا به افسردگی شده و مجبور به بستری در بیمارستان گردیده است. این فرآیند 1ماه طول کشیده.

4- بزرگسالی

در سن 21سالگی در رشته تربیت بدنی در دانشگاه پذیرفته می شود. در دوران دانشجویی با دو پسر با اولی 3ماه و با دومی 1 سال دوست بوده ولی بعد از صمیمیت بمحض اینکه آنها خواسته های جنسی مطرح می کردند رابطه را با آنها قطع کرده و به آقایان دیگر بدبین شده است و تا پایان لیسانس دیگر با کسی رابطه برقرار نکرده. اما این جدایی از پسر دومی باعث شده احساس تنهایی او نسبت به قبل شدیدتر شود. در دوران لیسانس از نظر درسی عملکرد خیلی خوبی داشته و با دوستان نیز رابطه خوبی برقرار می کرده است. در حال حاضر نیز به پسر عموی خود علاقه دارد اما رابطه ای بین آنها نیست. مراجع از روابط اجتماعی بالایی برخوردار است و دوستان زیادی دارد ولی معتقد است که همیشه تنهاست و انگار چیزی کم دارد.

معاینه وضعیت روانی(MSE):

مراجع ظاهری مناسب و مرتب دارد. جثه او معمولی است. چهره موجه و متوسطی دارد. بیمار حاضر به همکاری با درمانگر است و نسبت به خیلی از مراجع کنندگان به مشاوره نگرش مثبتی دارد.

گفتار یا تکلم: ریتم معمولی ولی با هیجان
خلق: نرمال
عاطفه: متناسب با خلق
تفکر و ادراک: تفکر منفی و گاهی غلط بخصوص به ازدواج و آینده.
1- شکل تفکر: ندارد
2- محتوای فکر: وسواس های فکری و عملی
3- آشفتگی های تفکر(هذیان، عقاید انتساب به خود، عقاید نفوذ، انتشار فکر و تزریق فکر): ندارد
4- آشفتگی های ادراک (توهم و خطای ادراکی، مسخ شخصیت و مسخ واقعیت): ندارد
5- رویاها(خوابها) و خیال پردازی ها: ندارد


حسیّات(نظام حسی):

1- هشیار
2- جهت یابی به زمان و مکان و شخص دارد
3- تمرکز: پایین
4- حافظه:

1-4 حافظه دور: سالم
2-4 حافظه گذشته نزدیک: سالم
3-4 حافظه نزدیک: سالم
4-4 یادسپاری و یادآوری فوری: خوب و عادی

دانش و اطلاعات: اطلاعات عمومی متناسب با زمینه فرهنگی و سطح تحصیلات وی است. از نظر تحصیلات متناسب با قابلیتها و استعدادهایش ظاهر شده است. کلا اطلاعات عمومی خوبی دارد چون چند سالی جدول حل کرده و اهل مطالعه نیز بوده است.
تفکر انتزاعی: بیمار تفکر انتزاعی دارد و معنای ضرب المثل ها را درست بیان می کند.
بینش: آگاهی کامل به بیماری دارد.
قضاوت: بیمار پیامد احتمالی رفتار خود را درک می کند.




مفهوم پردازی مورد(case formulation):

اختلاف بین پدر و مادر و تنش ها و مشاجره ها و بد رفتاریهای پدر در دوران کودکی و نوجوانی باعث ایجاد استرس و اضطراب زیادی در مراجع گردیده به گونه ای که مراجع در این شرایط احساس امنیت نداشته و به شدت احساس تنهایی و ترس می کرده و این خلأ را در دوران کودکی با گریه و گوشه گیری در خانه و در دوران نوجوانی و بعد از آن با ارتباط با جنس مخالف پر می کرده است. در دوران نوجوانی افسردگی یک ماهه ای را مبتلا شده است و یک هفته بستری بوده و 1 ماه دارو مصرف کرده است. در دوران بزرگسالی نیز اعتماد به نفس او بخاطر استرس دچار مشکل میشده و اضطراب او در زمینه ازدواج و ترس از شکست در زندگی زناشویی او را دچار ترس، اضطراب و وسواس فکری کرده است.



تشخیص 5 محوری:

محور1: وسواس فکری، فوبی ازدواج . اختلال اضطرابی. گاهی هم هیپوکندریا
محور2: اختلال شخصیت دوری گزین، و شخصیت وسواسی- اجباری
محور3: ندارد
محور4: مشاجره های مکرر والدین- اختلاف شدید آنها تا حدی که قهرهای چند ماهه داشته اند- مشکلات مربوط به مدرسه بخصوص در دبیرستان
محور5: 50-41




طرح درمانی پیشنهادی و تعداد تخمینی جلسات مورد نیاز:

برای ایشان درمان شناختی رفتاری، درمان التقاطی و خانواده درمانی در نظر گرفته شد. اضطراب او بیشتر از تفکر او نشات گرفته و علاوه بر آن گذشته و خانواده او نیز برای مشکلات و وسواس فکری او دخیل بوده اند. که درمان های در نظر گرفته شده خیلی عالی به این کیس جواب خواهد داد. وی به حداقل 6 تا حداکثر 10 جلسه برای درمان التقاطی و نیز شناختی رفتاری نیاز دارد. و در عین حال دست کم 4 جلسه با والدین و خانواده او قرار است مشاوره انجام شود.

نمایش دیدگاه ها (5 دیدگاه)

دیدگاه خود را ثبت کنید:

انتخاب تصویر ویرایش حذف
توجه! حداکثر حجم مجاز برای تصویر 500 کیلوبایت می باشد.


دسته بندی مطالب خوش آموز